濟寧市人民政府

關于貫徹落實《山東省職工基本醫療保險省級統籌實施意見》的通知

濟政字〔2023〕77號

各縣（市、區）人民政府，濟寧高新區、太白湖新區、濟寧經濟技術開發區管委會，市政府各部門，各大企業，各高等院校：

為加快推動實施職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）省級統籌，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》、《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（國辦發〔2021〕36號）和《山東省人民政府關于印發山東省職工基本醫療保險省級統籌實施意見的通知》（魯政字〔2023〕184號）等要求，結合濟寧實際，現將有關事項通知如下。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，按照省委、省政府工作部署和市委有關工作要求，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，積極推進全民參保計劃，加大醫療保險擴面征繳力度，實現應保盡保、應繳盡繳，進一步提升參保人員醫保待遇，強化基金監督管理，規范調劑金使用，提高基金支撐能力，加快推進實施職工醫保省級統籌，確保醫療保障制度健康可持續發展。

二、主要任務

（一）統一參保范圍。職工醫保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員、依托新業態平臺實現就業且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新就業形態勞動者以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）可以參加職工醫保。

（二）統一籌資標準。職工醫保費由用人單位和職工共同繳納。自2024年1月起，用人單位繳費比例統一為職工工資總額的8%（含生育保險1%）。其中，機關事業單位按職工工資總額的7.3%繳費，享受職工醫保和生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇，女職工產假和計劃生育手術期間由單位正常發放工資。職工繳費比例為本人工資收入的2%，全部劃入本人個人賬戶。

靈活就業人員以不低于全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的標準為繳費基數，按7%繳納職工醫保費（不建立個人賬戶），享受職工醫保和生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。靈活就業人員符合享受退休人員基本醫保待遇條件的，個人賬戶的計入標準與用人單位退休人員一致。

按照《山東省職工基本醫療保險省級統籌實施意見》（魯政字〔2023〕184號）規定，享受退休人員基本醫保待遇的最低繳費年限統一為男職工累計30年、女職工累計25年，參保人員在省內不同統籌區繳費年限（含職工醫保實際繳費年限和視同繳費年限）互認并累計計算。達到法定退休年齡、未達到職工醫保最低繳費年限的，可按規定一次性繳費后，享受退休人員基本醫保待遇；也可繼續按月繳費至最低繳費年限，期間按在職人員享受基本醫保待遇。我市于2026年1月過渡到位，同時做好新老政策平穩銜接。

（三）統一待遇政策。以強化基金共濟能力、提高基金使用效率、減輕參保職工醫療費用負擔為目標，綜合考慮全市疾病譜、參保人員醫療保障需求、職工醫保基金收支情況和中長期支撐能力等因素，規范統一全市職工醫保待遇保障政策并實行動態調整。將現行職工大額醫療費用補助和職工大病保險統一為“職工大額醫療費用補助”，主要用于保障參保人員經職工醫保報銷后政策范圍內的個人負擔費用以及統籌基金支付限額以上等符合醫保規定的費用。

（四）統一基金調劑。職工醫保省級統籌調劑金暫按我市職工醫保統籌基金上年度保險費收入的3%計提，我市職工醫保基金歷年累計結余仍留我市財政專戶管理。

（五）統一基金管理。將省級統籌調劑金納入市級財政預算管理，規范完善調劑金使用，將績效理念和要求融入職工醫保基金管理全過程，提升基金使用效益，促進基金精算平衡，防范基金運行風險。壓實各縣（市、區）屬地監管責任，建立完善醫保經辦內控管理制度，創新基金管理方式，將基金籌集、使用、經辦、服務和監督檢查等環節全面納入監管范圍。全面推行醫保智能審核和監控系統應用，加強費用日常審核，提高基金監管能力。嚴厲查處基金使用違法違規行為，以“零容忍”的態度嚴厲打擊欺詐騙保，全力維護人民群眾的“治病錢”“救命錢”。

（六）統一信息系統。為推進省級統籌，按照國家、省醫保信息系統建設標準規范，依托全國統一的醫療保障信息平臺和醫保信息業務編碼，深化醫保公共服務、藥耗招采等各子系統應用，推進醫保信息系統省級集中，加強醫保數據治理和共享。建立一體化協同運維保障機制，強化網絡安全，確保信息平臺安全、高效、穩定運行。

（七）統一經辦服務。加強醫療保障規范化建設，優化公共管理服務，以規范統一為目標，大力提升醫保經辦服務水平，持續推動醫保經辦服務高質量發展。完善醫療保障經辦政務服務事項清單，加強醫保服務窗口標準化建設，推進落實首問負責、容缺受理、證明事項告知承諾等制度，實現縣級以上醫保服務大廳標準化管理全覆蓋。積極推進網上辦、掌上辦、一廳聯辦和跨省通辦，強化職工醫保基金運行分析，為省級統籌提供有力支撐。

三、保障措施

（一）提高認識，加強領導。實施職工醫保省級統籌是貫徹落實黨的二十大精神、推動我市醫療保障事業高質量發展、扎實推進共同富裕的重要舉措。醫療保障工作涉及面廣，社會關注、群眾關心，各級各有關部門要進一步提高認識，統一思想，破除地方保護思想壁壘，消除醫療保障政策區域化差異，制定具體落實措施，細化任務分工，強化協調配合，確保職工醫保省級統籌工作有序銜接、平穩運行。

（二）明確分工，壓實責任。醫保部門負責職工醫保省級統籌的組織實施工作，根據經濟社會發展、群眾健康需求、國家和地方政策調整、應急保障、基金支撐能力等，會同有關部門對醫保政策進行動態調整，深化醫療保障制度改革。發展改革部門要將實施職工醫保省級統籌納入全市經濟社會發展相關戰略規劃。財政部門要牽頭做好預決算管理以及財政專戶的會計核算工作。人力資源社會保障部門要加強參保人員辦理退休手續等社會保險信息共享。審計部門要依照有關規定進行審計監督。稅務部門要提供靈活多樣的繳費渠道，做好職工醫保保費征繳相關工作。其他有關部門在各自職責范圍內負責做好醫保基金使用監管工作。

（三）強化宣傳，做好引導。各級各有關部門要制定切實可行的政策宣傳解讀方案，采用靈活多樣的形式，大力宣傳職工醫保省級統籌對提高廣大職工待遇水平，推動醫療保障高質量發展和促進共同富裕的重要意義。要加強對群眾反映問題的答疑解惑，及時回應社會關切，合理引導參保人員預期。建立健全重大風險防范化解機制，積極穩妥處理改革過程中的各項風險隱患，為省級統籌工作順利推進營造良好的輿論氛圍和社會環境。

濟寧市人民政府

2023年12月27日

（此件公開發布）

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  主要負責人解讀 | 濟寧市醫療保障局局長孫穎解讀《濟寧市人民政府關于貫徹落實<山東省職工基本醫療保險省級統籌實施意見>的通知》