濟(jì)寧市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《濟(jì)寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險

門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》的通知

濟(jì)政辦發(fā)〔2022〕13號

各縣（市、區(qū)）人民政府，濟(jì)寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、曲阜文化建設(shè)示范區(qū)管委會（推進(jìn)辦公室），市政府各部門，各大企業(yè)，各高等院校：

《濟(jì)寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

濟(jì)寧市人民政府辦公室    

2022年12月30日      

（此件公開發(fā)布）

濟(jì)寧市建立健全職工基本醫(yī)療保險

門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則

第一章  總    則

第一條  為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，優(yōu)化醫(yī)保基金使用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保基金使用效益，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕參保人員日常醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號）要求，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

第二條  堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，以人民健康為中心，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革。堅持保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的原則，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，開展職工醫(yī)保門診保障機(jī)制三年行動，確保到2023年年底，建立起更加完善的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，職工醫(yī)保基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機(jī)制更加完善，門診醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升，醫(yī)療保障制度更加公平更可持續(xù)。

第三條  市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的發(fā)展規(guī)劃、政策規(guī)定和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理工作。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)門診共濟(jì)保障工作的組織實施和行政管理工作。

市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作，并做好市本級職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障經(jīng)辦工作。縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診共濟(jì)工作的待遇審核、費(fèi)用結(jié)算、基金支付、稽核管理等工作。

第四條  財政部門要配合做好醫(yī)保基金的監(jiān)督管理工作；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；市場監(jiān)管部門要加強(qiáng)藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。

第二章  門診共濟(jì)保障待遇

第五條  建立完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。落實全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障待遇清單制度，確保我市普通門診統(tǒng)籌在保障內(nèi)容和待遇支付方面的統(tǒng)一，并做好與門診慢特病和住院待遇支付政策的銜接。

第六條  科學(xué)設(shè)定職工普通門診統(tǒng)籌待遇支付政策。科學(xué)設(shè)定職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。根據(jù)職工門診統(tǒng)籌制度落實情況、個人賬戶改革情況和基金承受能力，適時調(diào)整職工門診統(tǒng)籌待遇支付政策，進(jìn)一步提高保障水平。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌累計計算起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、200元、300元。參保人員在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)實行累計補(bǔ)差計算。

（二）支付比例。參保人員普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，在職職工在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為70%、60%、50%；退休人員在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為75%、65%、55%。

（三）最高支付限額。一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為2000元，隨個人賬戶改革分布到位，逐步提高普通門診醫(yī)保支付限額。

第七條  規(guī)范完善職工門診慢特病病種醫(yī)保政策。執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一基本病種名稱和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，將部分治療周期長、健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病統(tǒng)一納入門診慢特病病種范圍，并動態(tài)調(diào)整。對于國家醫(yī)保談判藥品中臨床必需、費(fèi)用較高、替代性不強(qiáng)、適于門診治療，且未納入本地門診慢特病范圍的部分品種，探索建立藥品單獨(dú)支付政策。根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平，通過門診保障機(jī)制轉(zhuǎn)換，對部分慢特病病種實現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過渡。對日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。

第八條  拓展門診用藥保障渠道。探索支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，實行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的門診報銷政策，年度起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額合并計算。

第九條  實現(xiàn)政策有效銜接。職工普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病醫(yī)保待遇按照保障范圍可以同時享受，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額分別計算。參保人員住院前3天的門急診費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用合并結(jié)算，不再納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌范圍。享受長期護(hù)理保險機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理待遇期間發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，享受長期護(hù)理保險醫(yī)療專護(hù)待遇期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第十條  完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌機(jī)制。穩(wěn)步提高居民普通門診保障水平，到2025年，普通門診報銷額度在2020年基礎(chǔ)上提高50%。進(jìn)一步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，惠及更多參保群眾，2025年門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。

第三章  個人賬戶計入和使用

第十一條  改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。個人賬戶計入辦法調(diào)整與健全門診共濟(jì)保障機(jī)制于2023年1月1日同步開始實施。

（一）在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入本人醫(yī)保個人賬戶。

（二）2023年1月1日起，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入在職職工個人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%，退休人員個人賬戶計入政策保持不變。在職職工年齡45歲（含45歲）以下的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.5%計入個人賬戶；在職職工45歲以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.75%計入個人賬戶。

（三）2024年1月1日起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為濟(jì)寧市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為濟(jì)寧市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

（四）在職轉(zhuǎn)退休的職工，自次月起享受退休人員個人賬戶待遇。

（五）靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的，個人賬戶政策按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十二條  規(guī)范個人賬戶使用。進(jìn)一步明確個人賬戶支付范圍，拓寬個人賬戶支付渠道，規(guī)范個人賬戶使用管理。

（一）個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)退休人員大額醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。

（二）個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

（三）個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離我市時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。

第十三條  個人賬戶基金與統(tǒng)籌基金，分別管理、分開核算，不得相互擠占和透支。

第四章  醫(yī)療服務(wù)管理與費(fèi)用結(jié)算

第十四條  擴(kuò)大職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)就醫(yī)購藥范圍，取消職工門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)限制，參保人員可以自主選擇全市一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

第十五條  就醫(yī)實行實名認(rèn)證。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等身份認(rèn)證憑證。接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對其身份，確保人證相符。

第十六條  門診費(fèi)用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，參保人員只支付個人負(fù)擔(dān)部分，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。調(diào)整完善普通門診市內(nèi)和跨市異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付政策，改革簡化異地就醫(yī)人員分類和備案。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，市域外不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以報銷。

第十七條  開展“智慧醫(yī)保”服務(wù)。鼓勵將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍，以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)打通慢特病復(fù)診醫(yī)保線上支付渠道，實現(xiàn)線上掛號、在線復(fù)診、在線續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送上門等服務(wù)功能。

第十八條  統(tǒng)一醫(yī)保支付范圍。職工和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保范圍外項目時，應(yīng)告知患者或其親屬。超出目錄范圍的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

第十九條  促進(jìn)分級診療。做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。

第二十條  完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付方式。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，建立門診費(fèi)用統(tǒng)計分析制度。推進(jìn)門診支付方式改革，對普通門診服務(wù)，實行總額控制、按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式；對門診慢特病，可實行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項目付費(fèi)。對實行單獨(dú)支付的國家醫(yī)保談判藥品，不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用總額范圍。

第二十一條  規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按照屬地原則，市、縣分級負(fù)責(zé)。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算和全市清算。縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算和清算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，具體結(jié)算流程、結(jié)算材料由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第二十二條  完善醫(yī)保信息化管理。建立全市統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、資源共享和醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處方等信息上傳制度，加強(qiáng)門診費(fèi)用日常審核監(jiān)督。

第五章  基金管理與監(jiān)督

第二十三條  健全監(jiān)督機(jī)制。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的基金管理制度和稽核檢查機(jī)制，落實定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，完善門診就醫(yī)服務(wù)監(jiān)控分析機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

第二十四條  加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核。強(qiáng)化個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理審核，防止個人賬戶資金違規(guī)使用，嚴(yán)肅查處門診過度診療、不合理用藥和利用職工醫(yī)保個人賬戶、居民普通門診報銷額度套取騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為和問題，確保基金安全高效、合理使用。

第二十五條  建立信息化監(jiān)控機(jī)制。健全個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。完善個人賬戶省內(nèi)和跨省結(jié)算智能監(jiān)控平臺、“一卡通行”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)維護(hù)機(jī)制、常態(tài)化巡檢機(jī)制、應(yīng)急處置機(jī)制。

第二十六條  嚴(yán)格督導(dǎo)和監(jiān)督。嚴(yán)格貫徹落實《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)章，加強(qiáng)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

第六章  保障措施

第二十七條  加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，穩(wěn)妥推進(jìn)。各縣（市、區(qū)）要高度重視，提高站位，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立責(zé)任落實機(jī)制，做到政策上下貫通，工作上下聯(lián)動，確保改革目標(biāo)如期完成。建立工作臺賬，健全督導(dǎo)檢查機(jī)制，確保2023年年底前各項分階段改革任務(wù)落地落實。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保職工待遇平穩(wěn)過渡，并統(tǒng)籌做好城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌保障工作。

第二十八條  協(xié)同配合，形成合力。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等各相關(guān)部門要密切配合，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，加強(qiáng)基金監(jiān)督，規(guī)范診療行為，保障藥品供應(yīng)和使用安全，確保改革有序推進(jìn)。

第二十九條  強(qiáng)化宣傳、正確引導(dǎo)。創(chuàng)新宣傳方式，用群眾“聽得懂”的語言宣傳好改革的目的意義，增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感、安全感。把握正確的輿論導(dǎo)向，針對改革中的熱點(diǎn)和敏感問題，做好政策解讀和輿情監(jiān)測，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好的改革輿論氛圍。

第七章  附    則

第三十條  本實施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。國家和山東省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。